作者：康鈞尉醫師 Charles Kang, MD
今天我們主要把慢性網球肘（也就是疼痛超過三個月以上）的治療區分為兩種：注射療法以及非注射療法。
注射療法我們提出目前治療上最常使用的幾種，也是台灣復健專科醫師常用的方式。
1. 類固醇注射療法
2. 肌腱切開術 ( Tenotomy ) ，乾針療法 ( Dry needling )
3. 增生療法 ( Prolotherapy )
4. 高濃度血小板血漿生長因子療法 ( PRP)
5. 肉毒桿菌療法 ( Botox Injection )
以上的療法都可以使用解剖構造觸診注射（ bony landmark palpation guide injection ) 或者是超音波影像導引注射（ Ultrasound guided injection ）來完成。
非注射性療法：
1. 治療性超音波
2. 雷射治療（包括低能量/高能量）
3. 體外震波
4. 徒手療法
因為網球肘真的是太常見的臨床問題，針對網球肘的治療有不少的文獻能供我們臨床醫師作為治療選擇的參考。首先要強調，每一種治療都有優缺點，有些是短期產生疼痛緩解速度快，有些是治療後續追蹤復發率低，目前還沒有一項完美的治療（ 不然也不用撰文討論了）。骨骼肌肉關節軟組織的問題之所以複雜難搞，是因為問題通常是多因素的，治療的層面通常也就涉及多個面向。本篇文章，是讓有網球肘困擾的人了解目前常見的療法，更重要的是去探討成因，加重因子還有為何症狀持續無法自行恢復。
從注射療法開始：
對於短期止痛效果，類固醇是一個方便、便宜可行的選擇，但是它的止痛效果的持續性在三個月以後以後就會開始衰退，而且在近期的研究顯示類固醇注射可能導致肌腱的變性，讓本來就已經受損的肌腱在結構性上面變得更弱，未來再受傷的機會也上升。除此之外，類固醇的注射也可能造成局部的皮下脂肪組織萎縮；雖然是局部注射，但有血壓血糖問題的病患，臨床也有過局部注射後短暫血壓血糖不穩定的情形產生，必須提前告知。
增生療法在多年來推廣之下，已經更廣為人知，並且也已經衍伸出各種進階版本的增生療法。我們在這邊討論的是傳統的增生療法。在實證上也對於網球肘疼痛改善有幫助，並且在三個月之後的疼痛改善程度比起類固醇更能夠持久。提到增生療法，就必須同時把肌腱切開術 ( tenotomy ) 以及乾針療法 ( dry needling ) 一併納入討論。原因是，有些研究顯示，如果只針對患處做乾針療法或者是肌腱切開術（ 這邊指的是用針在患處反覆進出創造微小的創傷，增進循環），就算不打任何的藥物或者是促進生長的高濃度葡萄糖，也能夠得到不錯的治療效果，尤其是在長期（ 超過三個月以上）的追蹤，各組的復原程度相差不大。
PRP 高濃度血小板血漿生長因子療法可以算是進階版的增生療法。經由抽取病患自身的血液後經過適當處理，將白血球與紅血球分離後獲取高濃度的血小板血漿。在超音波的導引之下將血小板送到網球肘的位置，以利促進組織的修復，達到止痛以及功能恢復等結果。近年來對於PRP 處理慢性的網球肘問題（超過三個月以上的症狀）有過不少的研究，得到的結果卻是有些分歧的。一些專家質疑，打 PRP 的效果可能主要是來自於乾針的效應，又或者是使用分離自體血小板或者是自己全血 ( 不經過特別的處理直接打回去患部）效果在臨床上的差異不顯著。先別急著把 PRP 打入無效治療的冷宮，因為這些研究對於使用怎樣系統的 PRP 並沒有一個統一的分類（ 濃度多高叫做高？白血球是高或低？是否有經過活化？），這也是目前對於 PRP 研究的一個共同的問題，現在全球專精於 PRP 療法的專家也在致力創建一個大家公認的 PRP 分類系統（以後我們會專文簡介 PRP 的分類）。所以，關於 PRP 對於網球肘的療效我們還需要更多的研究來證實，並且對於需要哪一種的 PRP 才能得到最好的療效也是我們需要努力的下一步。
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| 表格來源：Gregor S., Paul S., et al.Skeletal Radiol (2013) 42:1515–1520 |
最後我們要提到的是肉毒桿菌素注射。目前肉毒桿菌素在疼痛治療方面的運用被廣泛討論，以使用頻率來說，慢性頭痛、肩頸疼痛問題是臨床上較常使用的情況。而網球肘使用肉毒桿菌素注射，也有過一些專家做研究及嘗試。然後，這時候肉毒桿菌素我們借重的是它對於疼痛的調理，減輕疼痛並且將周圍過度使用緊繃的肌肉放鬆。然而，注射後可能產生的腕關節相關肌肉無力以及手指無力等狀況太過於惱人（ 一般來說肉毒桿菌素的效用在三個月後逐漸消退），所以目前在臨床上並不太推薦使用肉毒桿菌素來做網球肘的治療。
第二階段討論非注射療法。
傳統健保的治療常見有兩種儀器：治療性超音波 ( Ultrasonic ) 以及低能量雷射治療 ( LLLT ) 。這兩種治療目前在實證上面的效果都是對於網球肘的疼痛改善有幫助。同時搭配物理運動治療、訓練都是我們臨床上面常開立的處方。很多人會問我：有沒有更好的選項？有沒有能夠讓症狀好的更快的方式？新式骨震波療法是一個參考方式。在原理上有些類似治療性超音波，都是利用機械波的能量去刺激受傷的部位，增加局部的循環，促進患部的修復癒合。震波在能量上是治療性千倍做計算，所以我常會比喻超音波如果是手槍，那麼震波就類似大砲，給予我們的身體高強度的刺激。在目前擁有的研究文獻上面，骨震波與治療性超音波相比，能夠提供在術後一個月，以及三個月的更快的疼痛改善。震波不只利用機械波的能量，在患處產生更高的刺激促進癒合，同時還能夠對於局部的感覺神經做刺激，讓我們的疼痛“閾值”上升，經由這樣的機制改善疼痛。
近期還有一種雷射治療，強調是“高能量”雷射（ 強度大於 500 mW) ，並且能夠同時發射不同波長的雷射，保有傳統低能量雷射以及新型高能量雷射的優點，拿來作為骨關節軟組織疼痛的處理。因為是比較新的治療方式，與其他療法長期的效果比較，還需要更多的研究來證實。但是雷射治療跟上面的治療比較起來，尤其是”注射“以及”震波“療法，就是在治療時候沒有痛感，對於特別害怕打針的痛感以及震波的”針灸感“，高能量雷射治療是個可以考慮的選擇。
有關於網球肘的運動治療法，我們未來有其他專文解說， 如果還沒看過的人，也請務必要記得點閱喔！
聲明：本文章僅供衛教使用，無法取代醫療診斷與治療，個人相關醫療問題敬請洽詢醫師或物理治療師。
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