作者：康鈞尉醫師 Charles Kang, MD
前十字韌帶損傷，大概是所有愛好籃球、足球運動者最耳熟能詳的運動傷害之一。每年總會有幾個大名字冷不防的出現在網路報導上，顯示某位名將在賽場上突然倒下，後續被診斷為前十字韌帶斷裂，整季報銷，明年再來.... 但，既然叫做“前”十字韌帶，那麼就會有相對應的“後”十字韌帶，而後十字韌帶損傷可能是大家相對比較陌生的，受傷後接受手術治療的比例相對前十字韌帶也較低，不過後十字韌帶損傷後如果不妥善處理，接受適切的治療以及復健，對於膝關節甚至整體的下肢活動都會造成莫大的影響。
與前十字韌帶相比，後十字韌帶本身的截面積更大及承受張力的能力更強，因此後十字韌帶傷害通常來自於高能量的創傷，如車禍。後十字韌帶主要的功能在於（1) 防止小腿骨也就是我們的脛骨相對於大腿骨向後滑動（ translation ) 以及 (2) 抵抗一部份的脛骨扭轉力量。在受傷的機制上面，常常是在膝關節彎曲的狀態時，外來的力量直接由前往後的直擊脛骨，導致後十字韌帶損傷，最著名的就是所謂的： Dashboard Injury — 儀表板創傷（ 當我們開車時雙膝要操控踏板所以處於彎曲狀態，此時若產生高速撞擊後十字韌帶會產生損傷）。除了彎曲時的脛骨前方直接撞擊，另外一個就是膝關節過度伸展傷害（ 還記得今年公鹿隊的字母哥膝蓋的那一扭嗎？）因為是高能量外力導致的受傷，因此男性的受傷機率就比女性來得高（前十字韌帶則是因為解剖構造的因素，女性受損機率較高），此外，“單獨的後十字韌帶損傷”相當少見，大概只有不到 10% 的，當我們在臨床上診斷後十字韌帶損傷時，一定要同時去注意是否有“後外側膝關節構造”以及“關節囊軟骨韌帶”等伴隨損傷。如果沒有注意到伴隨的損傷，可能導致治療時的忽略並導致後續更多問題。
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| posterior sag sign |
除了從受傷的病史以及可能機制來判斷以外，徒手理學檢查也是鑑別後十字韌帶的重要一環。
幾個常用的理學檢查，我個人在診間最常使用的還是：1. 後拉測試 ( posterior draw test ) 2. 股四頭肌活化測試 ( Positive Quadriceps Activation test ) 。除了上述兩個主動的測試以外，其實在適當的擺位之下，病患面朝下躺著，髖關節彎曲 45 度以及膝關節彎曲 90 度，就能夠觀察到脛骨相對於股骨的後移（ Posterior Sag Sign ）。這樣的狀態當然是因為少了後十字韌帶的支撐，脛骨在自然重力的牽引下，就相對股骨產生了後移。Posterior Sag Sign 其實在臨床檢查上還算蠻好做的，但如果後十字韌帶損傷的狀況不嚴重，可能就不明顯了。
剛受傷的時候，可能因為疼痛以及肌肉緊繃（尤其是股四頭肌）的干擾導致偽陰性，所以有了懷疑以後就要進到影像方面的檢查。初步的 X 光片檢查可能為陰性，尤其在單獨後十字韌帶損傷的案例。磁振造影 ( MRI ) 是診斷後十字韌帶的利器，重點不只在於揪出後十字韌帶的損傷，更能夠同步提供治療者是否有伴隨的損傷出現，對於後續治療的決策有很大的影響，尤其是前面提過的後外側膝關節相關構造 ( PLC , posteriolateral corner injury ) ，我們特別關注的會是 MFL ( Meniscofemoral ligament ) 半月軟骨與股骨之間聯繫的韌帶，因為這會牽涉到受傷後的半月軟骨穩定度，不穩定的半月軟骨可能遭受過早的退化性關節炎侵襲。
最後，關節鏡的檢查是黃金準則，也就是最後的標準答案，關節鏡能給我們最確認的診斷。
膝後外側的構造主要提供兩種支持力量：(1) 抵抗膝關節的內翻力量 ( varus stress ) (2) 在膝關節彎曲 30~40 度時提供抵抗脛骨外旋的力量，提供穩定。因此，當我們在臨床檢測傷害是僅限於後十字韌帶或者是伴隨後外側構造損傷時，測試者會在不同的膝蓋彎曲角度做脛骨外旋的角度比較。若只有膝關節彎曲 90 度時產生脛骨過度外旋，那就是後十字韌帶單獨損傷；若同時存在膝關節彎曲 30 度時脛骨過度外旋，可以合理懷疑傷害同時波及了後外側構造。這就是大名鼎鼎的 Dial Test 。
了解解剖構造以及生物力學上的特色，除了幫助我們做出正確的診斷外，也讓醫師在後續的治療方式以及復健治療與近一步回到賽場上的規劃，都能夠有所依據，按部就班安全的進行。
下一部分我們將會為各位介紹後十字韌帶損傷的治療選項，以及傷後復健的重點以及回歸場上的適應症。
聲明：本文章僅供衛教使用，無法取代醫療診斷與治療，個人相關醫療問題敬請洽詢醫師或物理治療師。
