作者：康鈞尉醫師 Charles Kang, MD
先講結論：後十字韌帶損傷需要手術治療介入的情況較前十字韌帶少很多。主要有幾個因素，使得後十字韌帶能夠使用非開刀方式治療成功。(1) 後十字韌帶有較強的內在自癒能力，在大部分的部分撕裂傷情況下能夠不開刀 (2) 後十字韌帶損傷後，比較不會產生傷後“早發性退化性膝關節炎”。在一項研究指出，長達 14 年後十字韌帶損傷的患者追蹤，在不開刀治療的情況下，僅有不到兩成的人發展成早發性的退化關節炎 (3) 非手術性促進修復療法的進展，在這十年來有長足的進步，成功讓患者恢復功能的機率大增。
那麼，什麼情況下會考慮手術治療？以下大略分為三種情況來解釋。
第一種情況，是第三度損傷，也就是完全性撕裂（complete tear ) 且伴隨明顯功能障礙。在遭遇完全性撕裂傷的情況下，膝關節不穩定的狀況明顯，後續導致關節內外相關構造如軟骨、前十字韌帶、外側副韌帶等結構損傷的機率高，手術介入是一個合理的選擇。如果是在年紀較大，或是平常活動力就不是那麼高，也沒有太多體力需求的個案，先選擇保守性療法也不失為一種替代性的想法。
第二種情況，是非單一性後十字韌帶損傷。上一篇文章裡我們有提到，後十字韌帶的損傷單一發生不多，常常伴隨著後外側膝關節構造的伴隨傷害，如外側副韌帶、膕肌腱等構造。尤其是關節囊與半月軟骨間的韌帶出現損傷，就算不是完全性的後十字韌帶斷裂，也會導致軟骨在活動時的不穩定，增加好損及受傷機率，這時候，在磁振造影（ MRI ) 的影像診斷確認下，接受手術修補是一個合理的選擇。
第三種情況，是對於活動上有高需求，或是無法配合非手術性療法的復健運動時，手術也是一個選項。所謂的高需求，是需要大量體力活動如運動員、從事勞力工作、或很難避免造成後十字韌帶長期壓力的職業（ 如長時間蹲、跪）。碰到這幾個族群，臨床上也會考慮交由外科醫師來執行手術。
講完了手術適應症，手術的方法就不在本篇文章討論的重點範圍之內。主要目前手術修復韌帶的選擇有兩個：單束 ( single band ) 或是 雙束 ( double band ) 的修復。雙束 double band 的修復比較接近原本後十字韌帶的解剖構造（ 正常解剖構造分為前外側以及後內側兩條），兩條分支在膝關節彎曲角度不一樣有不同的張力，在不同情況下提供膝蓋穩定度貢獻也不同。術後的比較，雙束修復術後脛骨後移測試的偏移程度較小。但就術後的預後、移植物失敗率（ 韌帶再撕裂）、影像學狀況，單束與雙束的修補方式再長期追蹤下（ 超過十年追蹤期）並沒有顯著的差異。
最後，我們要談談傷後復健以及回到運動場上的階段規劃。與前十字韌帶不同，目前在後十字韌帶的復健療程以及運動建議上面並沒有一致性的治療準則，但下面我們會提到幾個大原則，是現在醫學文獻上面專家們認可的幾項，提供給大家作為參考。
第一個大原則，是傷後立即膝關節活動度的限制。無論是手術或是非手術性的治療，受傷後我們希望把膝蓋保持在伸直的角度（ Full extension )。常常需要膝關節支架的輔助，讓患者可以在受傷的那側行走時維持膝關節伸直狀態，並且部分承重。關節活動度維持以被動式為主，並且限制在彎曲 90 度以內，以俯臥的姿態較為理想， 因為可以減少股二頭肌（ 腿後肌）的活性以及地心引力對於脛骨後移的效應。在受傷的頭兩週，膝關節可能出現腫脹、疼痛以及股四頭肌無力的狀況，這時是物理儀器治療的時機，如超音波、電療或徒手治療幫助消除患側水腫以及疼痛。以上限制大約是在受傷後的“前六週”會有的復健原則。
第二的大原則，是在受傷的六週後，股四頭肌的強化以及近端髖關節肌群的鍛鍊，對於後續回到運動場上的重要性。此時，有兩個重要事項：(1) 何時可以做直膝抬腿運動？ 當我們在做直膝抬腿時沒有出現股四頭肌發力延遲現象的時候， 表示現在可以安全的執行直膝抬腿運動。如果呈現明顯股四頭肌收縮延遲現象，那表示後十字韌帶的穩定度還不理想，在股四頭肌收縮的過程中，因為膝後側無法穩定導致有延遲現象，不宜開始做直膝抬腿，還是回歸到以俯臥姿態為主的肌力訓練比較安全。(2) 這時候能不能做深蹲？ 答案是有條件的限制下，可以。此時我們深蹲的彎曲角度不超過 70 度，因根據生物力學的測量， 膝關節在 40 ~ 70 度的過程中對於後十字韌帶的張力是相對較小的。在執行過程必須注意到雙側下肢運動中的平均承重，以及膝關節不可外翻（內八姿勢）。
第三個大原則，傷後的 12 ~ 16 週，隨著關節活動度恢復，基礎肌力訓練逐漸成形，這時候功能性的訓練開始參與。下肢的訓練從雙側支撐可以加入更多的單側訓練，但必須要注意運動的安全性還有動作品質。獨立股二頭肌（腿後肌）的訓練也可以逐步開始，同樣關注動作的品質以及疼痛是否出現。如果膝關節活動度可無痛達成 115 度以上，沒有阻力的固定式腳踏車踩踏可以加入訓練的菜單，維持心肺功能。核心訓練也是功能性訓練時期重點項目，良好的核心能給予膝蓋更好的穩定度，減少對韌帶產生的壓力。
\以上三個大原則，是後十字韌帶傷後復健常見的問題以及基本概念。當然在過程中還是必須要針對每一位患者做個別調整，畢竟每一個人在受傷之前的狀況都不同，日常生活的需求不同，對於未來運動的期望值也迥異。一般來說，要回到專項運動，尤其是有高速左右橫移急停等動作，就算是高功能的運動員，術後通常也都需要至少三個月以上的時間，更多的是需要六個月左右的時間， 才有辦法相對安全的回到運動場上。
膝關節的活動，不僅僅是彎曲伸直這樣而已，更多的時候伴隨的旋轉動作，小腿骨相對於大腿骨的旋轉抵抗，尤其在運動中變向動作都需要十字韌帶的參與。這次我們花了一些篇幅介紹大家可能比較不熟悉的後十字韌帶損傷問題，希望帶給讀者更多專業的運動傷害相關知識。
聲明：本文章僅供衛教使用，無法取代醫療診斷與治療，個人相關醫療問題敬請洽詢醫師或物理治療師。
