旋轉肌腱損傷打 PRP 有效嗎？

作者：康鈞尉醫師 Charles Kang, MD

肩膀疼痛，可說是門診病人求診排行前五名的症狀。除了耳熟能詳的五十肩以外，旋轉肌腱問題可說是中年患者最常有的診斷。通常病患的描述會是：醫生，我肩膀痛很久了，之前去檢查，醫院說我的“筋”有撕裂（或者是斷了..) 。這邊大家所說的“筋”，其實就是所謂的旋轉肌腱。人的旋轉肌腱有四條，分別為：棘上肌、棘下肌、小圓肌以及肩胛下肌。這四條肌腱與我們的肩關節囊還有包覆在更外層的肌肉群，一同提供肩關節穩定度以及動態的平衡。旋轉肌腱的機能一旦失調（ 不論是結構性的損傷或是功能性的不良），很容易導致後續肩關節相關磨損與退化問題。因此，早期發現早期介入旋轉肌腱問題，才能避免後續關節退化狀況。

旋轉肌腱損傷，包括肌腱炎、肌腱慢性病變、肌腱撕裂以及肌腱斷裂。一般來說，只要不是大範圍的撕裂或是斷裂，初步治療以保守性處置為原則。適當休息調整活動，搭配物理治療與藥物使用，會是我們第一線選擇的方法。有些病患在求診時，經由超音波掃描或是磁振造影（MRI)發現有撕裂傷，保守性治療效果又不好時，可能就需要尋求進一步介入性療程。

PRP ( Platelet Rich Plasma ) 高濃度血小板血漿生長因子注射療法，是近期相當受到矚目的非手術治療方式。主要運用蘊藏自身血小板中的大量生長因子，增加局部組織代謝、血管新生、抑制不良發炎反應等作用來啟動身體自我修復程序，減輕疼痛症狀改善功能。根據文獻，過去針對旋轉肌腱損傷使用 PRP 來治療的效果是不穩定的。在我自己的臨床經驗上也是如此，施打過後的效果分歧，有些病患恢復情形良好，一部份不但沒有進步，反而在注射後產生類似五十肩的沾黏性關節炎狀況，這樣的情形，其實對於臨床醫師在治療上，以及病患對療程的期待上產生一定的困擾與落差。

全世界的專家針對這樣的情形，希望能夠找到更精準的條件篩選，讓醫師在評估病患接受 PRP 治療成功率更高。最新的研究發現，PRP 治療旋轉肌腱損傷的成功率，與肩峰 ( Acromion ) 型態以及肩峰鎖骨關節 ( AC Joint ) 退化與否相關。其實這樣的結論並不意外，從非常久以前，我們就知道肩峰的型態與肩夾擠有相關，而旋轉肌腱的損傷常常就是頻繁發生的肩夾擠後所造成的發炎或者是破損狀況。

去年一篇美國影像醫學期刊 AJR 的文章就指出，在第一第二型態的肩峰並且沒有嚴重的肩峰鎖骨關節退化，則棘上肌腱部分撕裂上使用 PRP 治療的效果預期可以得到較好的結果。“單一棘上肌的部分撕裂傷”（大小不超過 1.5 cm)，若伴隨第三類肩峰型態或是較嚴重的肩峰鎖骨關節退化，則注射 PRP 的效果預後較差。  這樣的情形除了處理棘上肌腱損傷問題之外，真正導致問題的源頭，也就是肩峰先天的型態必須同時藉由手術做整形矯正，才能夠得到良好的預後。

除了注射前的評估，注射後的照護也是 PRP 治療成功的重要因素。在這篇論文研究中也特別強調，在注射後一週之內必須保護注射的患部，他們建議患者使用肩部吊帶 ( shoulder sling ) 來減輕受傷側的上臂負擔，這樣的保護是取得注射治療成功不可或缺的部分，也是我們在臨床上執行最困難的一部份。除了第一週的保護，從第二週到第四週的復健運動需要在“不負重”的情況下執行。

有時候，接受治療的患者會因為小心過去，“完全”不使用接受治療的上肢，連基本的活動度復健運動也不敢做，導致注射後產生沾黏性關節炎（五十肩）的狀況。很多患者會選擇 PRP 注射治療，是因為不想要有手術後漫長的恢復以及復健期。事實上，PRP 注射後同樣需要經過休息、復原以及復健的過程，才能夠確保整個療程的完整性。不少的患者在注射 PRP 後沒有辦法有適當的休息、調整工作內容、後續復健療程無法配合，因此在注射後可能沒有達到預期的效果，甚至比治療前的狀況更差。這些是治療前沒有跟病患取得良好的溝通所造成。因此在治療前，必須與患者溝通，在確認可以配合後續的療程之下，才執行注射治療。

大家對於“打針”這件事情，常常會帶有恐懼、過度期待、覺得只是治標不治本或者是只有開刀才是唯一治療的根本等迷思。其實，在現今的復健醫學、疼痛醫學或者是運動傷害的領域，注射療法是一個重要、較小侵入性但很少會是“單一項目”就能解決全部問題的治療選項。如同此篇提到的肩峰先天型態問題可能需要骨科手術介入，注射後需要物理運動治療介入，如果病患本身還有一些免疫系統、血糖、血脂膽固醇等問題也會讓復原情況變得更複雜，更進一步，也需要職能治療師針對患者日常生活的使用方式，環境優化改造；運動員則需要搭配教練的訓練菜單調整以及體能訓練師的肌肉強化。

復健是個需要多種專業，團隊合作並且需要時間去執行的專科。任何的“快速修復”（ quick fix ) 都只能帶來短暫的修復效果。找出問題的根源是醫療專業團隊的使命，而確實執行治療與復健需要共同的配合才有辦法達成。不迷信某種神奇療法，根據實證來作為治療的指引並且能夠適時的調整方向，是得到良好治療的方法。

photo credit: https://murdochorthopaedic.com.au/wp-content/uploads/2016/12/Acromial-Types.jpg

圖片說明：

傳統的尖峰型態分為三型，其中第一型與第二型最為常見。第三型因尖峰在尾端呈現鷹嘴狀，導致肌腱通過的空間變小，在重複大量使用肩關節或是有不穩定情況下，就容易引起尖峰下滑囊炎或是肌腱損傷。

聲明：本文章僅供衛教使用，無法取代醫療診斷與治療，個人相關醫療問題敬請洽詢醫師或物理治療師。

參考文獻reference :

Juan de Dios Berna-M., Carmen F., et al. Influence of Acromial Morphologic Characteristics and Acromioclavicular Arthrosis on the effect of Platelet-Rich Plasma on Partial Tears of the Supraspinatus Tendon. AJR 2020; 215:954–962.