疼痛搞不定？ 診斷摸不清？

作者：康鈞尉醫師 Charles Kang, MD

膝蓋疼痛問題一直是運動醫學門診或是復健科診間的大熱門。不論老少、男女都有相當比例的人受苦於膝蓋出狀況。在臨床上很常見的一個主訴，就是膝蓋前側出現了疼痛情形，尤其是女性或者是跑步運動愛好者更是佔了多數。事實上，對於疼痛的診斷，我們應該分為三個層次來解析：

一、局部組織出現了損傷： 這是最傳統的診斷方式，也是大家去到了醫院醫師會給大家的“答案” 如果是前膝疼痛，以解剖構造來看可能的原因會是股四頭肌肌腱、髕骨韌帶、髕骨股骨關節或者是膝前滑囊炎等疾患。這樣的診斷簡單易懂，好似病人得到這樣的一個答案以後會比較安心，許多精密的檢查也應運而生，可惜的是，有時候不管做了多麼精密的檢查，就是找不到明確的答案。醫師請病人回家，休息、止痛、肌肉鬆弛劑（到底有療效還是安慰劑 ），病人不滿意，一頭霧水的回家然後還是繼續疼痛。 這時候，就是下一個層次的解析該出現了。

二、身體功能性出現了問題： 這個層次跟第一個層次之間並沒有互相排擠。我們可以同時存在功能性問題並且有局部組織的損傷。所謂的功能性出了問題包括但不僅限於：骨骼排列的失常、肌肉平衡協調出現問題、關節活動度受限導致相鄰關節之間的互相傷害（ 例如踝關節的活動度受損可能導致膝關節問題）、甚至是神經性問題導致骨骼肌肉傷害（ 例如坐骨神經壓迫造成踝關節肌力下降，以至於常常踝關節扭傷）。一個身體要有良好的運作，真的不是我們所想的那麼簡單。美國運動醫學名醫 Dr. Joel Baumgartner 也是我的良師益友，所提出來的 CFAN : Cell, Function, Articulation, Nerve 就包括了細胞健康，功能性運動，關節健康以及神經功能等多個面向，這也是近年來我們在看待身體問題的一個趨勢，多專業，多面向，最後導向客製化的治療程序，才能夠得到最好的成果，也最能夠維持健康。功能性的診斷就不像是局部組織一樣有一個特定的疾病名。 不同的評估系統可能會有不一樣的結論，介入的手法也可能截然不同。不分中西，如雨後春筍般發展的各個系統存在於市場中，評價與療效也各有千秋。

三、身體先天結構的特異性：這裏特別指的是並非因為後天的使用不當，受傷後缺乏良好的復健修復等狀況。在這個層次比較典型的，就是長短腳的問題。我們很多人都有長短腳的狀況，畢竟身體的結構本來就不可能完美的左右對稱，但是當我們的長短腳在半寸以內時，大多時候不會對我們的功能造成太大的影響。甚至很多人的長短腳可能與骨盆歪斜、足踝支撐問題等狀況更有關連，是所謂的“功能性長短腳”。撇開功能性長短腳，若今天是“真性長短腳”，並且兩邊的差距顯著，那麼我們需要可能就會是鞋墊，特製鞋或是矯具的使用，而非不斷的使用藥物、注射、或單純的物理治療來處理這樣的情況。一般來說，這種狀況在臨床上還是比較少見，並且需要特殊的評估下，才能夠去決定怎樣的輔具能夠派上用場。

以上提到的三種面向，三個層次，是為了跟大家分享當我們看待骨骼肌肉關節問題時，不同的專業可能給出不同的診斷。幾天前，在我的門診就有病人與我分享他過去下背痛的就醫經驗。他跟我說：一開始去找醫師看診，接受了磁振造影的檢查後，發現是小面關節的問題；後來去找了物理治療師又被診斷有下交叉症候群的問題；因為朋友的介紹，去了鞋墊公司被判定有長短腳問題導致骨盆歪斜，所以做了矯正的鞋墊 。 他很困惑的問我，為什麼大家講的診斷都不一樣，到底應該要聽哪一個？ 當時我就是以上述的三種層次的理論來向他解釋，在局部的診斷上面是小面關節出了問題，在功能性的評估上他可能有下交叉症候群的情況。這兩個情況是先有了下交叉症候群再發生小面關節問題還是反過來，其實很多時候也很難給出答案。最後是因為長短腳的問題被給予了鞋墊，希望藉由矯正長短腳問題來矯正骨盆的不平衡進而改善腰痛。誰做了對的處置，誰做了不良的判定，其實沒有人能夠說的準。俗話說，拿著錘子，看到什麼東西都像是釘子，這也是現在高度專業分工下的醫療產業現況，有好的一面，是大家的專業精良；缺點是對於別的專業可能認識不深，導致專業間的橫向溝通不良。疼痛的治療又特別的需要橫向專業共同來合作，這也是我一直以來的努力目標。

先把疼痛問題處理的主軸給定了下來以後，下一篇文章我們就可以好好的來談前膝疼痛的診斷與處理。

聲明：本文章僅供衛教使用，無法取代醫療診斷與治療，個人相關醫療問題敬請洽詢醫師或物理治療師。